年　　月　　日　
町　　　長　　	
		
　下記のとおり過誤納となりました。
　なお、過誤納分のうち(Ｆ)のとおり未納の徴収金に充当しました。		

整理№	　納　入　者
　　住所・氏名	様　　　	
		
過誤納金の内訳	年度	収入金の科目	納入年月日	収入済額	正当調定額	過誤納額	
				円	円	円	

	計			(Ａ)	
加算金の計算	過誤納額
(基礎金額)	計　　算　　日　　数	算出額	還付加算金	
		総日数(Ｂ)	除算日数(Ｃ)	(Ｂ)－(Ｃ)			
	円				円	(Ｄ)　　円	

還付金の額(Ａ)＋(Ｄ)	(Ｅ)　　円	
充当の内訳	充　当　す　る　収　入	充当額		
	年度	科目	納期限等	収入未済額			
				円	円	円	
							
	計		(Ｆ)		
還付金額(Ｅ)－(Ｆ)	還付及び充当理由	
円