国民健康保険届出期間経過理由書
届出の種類	取得届・喪失届・変更届・（　　　　　　　　）届	
被保険者記号・番号	清　水	
事実発生年月日	年　　月　　日	届出年月日	年　　月　　日	
届出期間満了日	年　　月　　日	経過日数	日	

理由	
　上記のとおり申し述べます。
　　　　　　年　　月　　日

住　所　　　　　　　　　　
届出義務者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

　清水町長　　　　　殿