国民健康保険基準収入額適用申請書
①
　世帯主氏名				②被保険者
記号・番号		
						
③	明・大・昭	④性　　　別	男　・　女	
	年　　月　　日生	⑤		
⑥住　　　所	上川郡清水町	

被保険者氏名				
生年月日	年　月　日生	年　月　日生	年　月　日生	
平成　年中の収入	公的年金
（老齢基礎年金・老齢厚生年金・退職共済年金・老齢年金・退職年金等）		円			円			円		
											
	給与
（パート収入等）		円			円			円		
											
	年金・給与以外の収入
（　　　　　　）収入		円			円			円		
											
	合計		円			円			円		
											
（注）
・町道民税が課税されている・いないにかかわらず、ご本人及び同じ世帯におられる70歳以上の高齢者の方（65歳以上で老人保健の障害認定を受けている方も含む。）それぞれの収入額を、公的年金・給与・その他の収入に分けてご記入ください。
・収入額は、すべてご記入ください。ただし、退職金及び公租公課の対象とならない収入（障害又は遺族に係る年金・恩給等、戦没者等の遺族に対する特別弔慰金、児童手当・児童扶養手当等、災害弔慰金等など）は除きます。
・公的年金等源泉徴収票、給与源泉徴収票、確定申告書の写し、公的年金及び給与収入が確認できる所得（課税）証明書等を添付してください。
　ただし、収入額が公簿等で確認できる場合及び収入額を確認できる書類がなく、かつ、収入額を証明する書類が発行されていない場合は、添付不要です。	
　上川郡清水町長　様

　上記のとおり、関係書類を添えて国民健康保険法に基づく負担区分判定に係る収入額を申請します。

　　平成　　年　　月　　日

申請者　氏名　　　　　　　　印