国民健康保険標準負担額減額認定申請書
被保険者記号・番号	清水				
世帯主	住所					
	氏名		生年月日	年　 月　 日	男・女	
減額対象者	氏名		生年月日	年　 月　 日	男・女	
	世帯主との続柄					
長期入院	該　 当・非該当					
①	（日数）	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
②	（日数）	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
③	（日数）	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
④	（日数）	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
⑤	（日数）	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
年　　月　　日　　
市区町村長が証明する欄	　下記に掲げる当該認定を受けようとする者の属する世帯の世帯主及びその世帯に属する被保険者に　　　　年度の市（区）町村民税が課されてないことを証明する。
　　　　　　　　　、　　　　　　　　　、　　　　　　　　　、
　　　　　　　　　、　　　　　　　　　、　　　　　　　　　、
市（区）町村長名　　　　　　　　　	
備考　市区町村長が証明する欄は、保険者が市区町村であって、当該事実を公簿等によって証明できるときは、省略できる。