国民健康保険一部負担金差額請求書
一部負担金差額請求額	　　　　　　　　　　　　　円	
被保険者記号・番号	清　水	
療養を受けた被保険者氏名		
傷病名		
傷　病、負　傷　年　月　日	　　　　　年　　　月　　　日	
療養期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
療養の給付、又は診療を受けた病院等の所在地及び名称	所在地		
	名称		
診療又は調剤に従事した医師、歯科医師、薬剤師の氏名		
療養の給付を受けることができなかった理由	１　国民健康保険法第43条第３項	
	２　国民健康保険法第56条第２項の規定による一部負担の超過払	
	３　国民健康保険法第56条第２項の規定による実費徴収	
療養に要した費用額	一部負担金	円　	
	実費徴収額	円　	
　上記金額を、療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて請求します。
　　　　　　年　　月　　日
住　所　清水町　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
　清水町長　　　　　殿