清　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　殿

清水町長　　　　　　　　　　　

国民健康保険一部負担金取消決定通知書

　　　　　年　　月　　日付証明書番号第　　号で交付した国民健康保険一部負担金証明書については、下記の理由によりを取消決定したので通知します。
　なお、すでにを受けた一部負担金については、　　　　年　　月　　日までに清水町へ返還されたい。

記
被保険者記号・番号	清　水	
療養の給付を受ける者	氏名及び性別	男・女　	
	生年月日	年　　　月　　　日生　　	
減額、免除又は徴収猶予を受けていた	割合　　　　　　 割
金額　　　　　　 円
期間　　　　　 箇月	 取消	取　消年月日	年　月　日	
取消理由