清　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

清水町長　　　　　　　　　　　

国民健康保険療養費決定通知書

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった国民健康保険療養費支給申請については審査の結果と決定いたしますので通知します。

記

被保険者記号・番号	清　水	
被保険者の氏名		
支給金額	円　	
支給金額の内容	医科、歯科診療費、薬剤、柔道整復師の施術、補装具、はり・きゅう・あんま施術、血液、その他（　　　　　　）	
不支給の場合の理由		
（注）上記決定に不服があるときは、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）第91条の規定により国民健康保険審査会に審査を請求することができます。