国民健康保険高額療養費支給申請書（　　年　　月診療分）
 被保険者記号・番号	 清　水			
①	療養を受けた被保険者	住所	 清水町	性別	男・女	
		氏名		年　 月　 日生	
②傷病名		③療養を受けた期間と日数	 自　　年　月　日
 至　　年　月　日
（　　　日間） 	
④	、診療所薬局等の所在地及び名称	所在地		
		名称		
 ⑤　③の期間に受けた療養に対し病院等に支払った額	円 	
※
⑥高額療養費の支給を受ける保険給付の区分	 法第36条(療養の給付)
 　第54条(療養費)
 　第56条(差額支給)	 ⑦　科別
（入院・　通院別）	医科・歯科

(入院・通院)	
⑧備　考		
 ⑨　上記のとおり申請します。
 　　　　　　年　　月　　日
住　所　清水町　　　　　　 
世帯主　　　　　　　　　　　　　　 
氏　名　　　　　　　　　 
 　清水町長　　　　　殿	
 ⑩　本支給申請に基づく給付金に関する権限を代理人に委任します。
 　　　　　　年　　月　　日
住　所　清水町　　　　　　 
世帯主　　　　　　　　　　　　　　 
氏　名　　　　　　　　　 
 　　　　　住　所
 　代理人
 　　　　　氏　名　　　　　　　　	
 ※上記申請に基づく高額療養費の支給額は下記調書のとおりである。	
調　　　書	審　　査　　決　　定　　額	
	療養に要した費用額	保険者負担額	一部負担額
Ａ	他法負担額	自己負担額
Ｂ	Ａ－Ｂ
差引支給額	

　（裏面）
　◎　記載上の注意事項
　　１　この申請書は、次によって作成してください。
　　　(１)　暦月ごと、被保険者ごとに作成してください。
(２)　療養を受けた医療機関に医科（歯科以外の診療科目をいう。）と歯科があるときは、医科と歯科別に作成してください。
(３)　同一医療機関で、入院した期間と通院した期間があるときは、別々に作成してください。
２　③欄の療養を受けた期間は療養を受けた期間のうち同一月内の期間についてのみ記入してください。
３　⑤欄の病院等で支払った額は、支払った額のうち、いわゆる保険診療分について記入し保険診療とならない特別室料、歯科で認められている差額徴収額等については除いてください。ただし、その額が明確でないときは医療機関等で支払った金額を記入し、⑧備考欄にその旨を記入してください。
４　領収書があればこの申請書に添付してください。
５　支払は診療を受けた月からおおむね２カ月後になります。