清　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　殿

清水町長　　　　　　　　　　　

国民健康保険高額療養費決定通知書

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった国民健康保険高額療養費支給申請書については、審査の結果と決定いたしますので通知します。

記
被保険者記号・番号	清　水	
療養を受けた被保険者氏名		
療養を受けた期間と日数	年　 月　 日～　　年　 月　 日（　　　日間）	
支給決定額	円　　　　　　　	
不支給、又は支給決定額が病院等へ支払った額と合致しない理由		
（注）上記決定に不服があるときは、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）第91条の規定により国民健康保険審査会に審査を請求することができます。