国民健康保険継続療養給付申請書
	清　水	
療養の給付を受けていた者	氏　名・性　別	男・女	
	生年月日・続柄	　　　　年　　月　　日生	
傷病名		資格を喪失した際受けていた療養の給付を受け始めた年月日	年　　 月　　 日	
資格喪失した際、療養の給付を受けていた療養取扱機関の名称・所在地	名称		
	所在地		
現に療養の給付を受けている療養取扱機関の名称及び所在地	名称		
	所在地		
備考		
　　　　　　年　　月　　日
住　所　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
　清水町長　　　　　殿