被害者	被保険者
記号・番号		加入者名
被保険者名
(被害者名)	世帯主との続柄　　
（国保のみ）　　　
　　年　　月　　日	
加害者	住所		氏名		職業	 ＴＥＬ	
使　用　主	住所		氏名		職業	 ＴＥＬ	
及び場所	 　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分頃　場所	
負傷時の状況		
負傷の程度		治ゆまでの見込み	入院　　　日　通院　　　日　医療費　　　円	
	（）による診療	 　　　　年　　月　　日からしている。していない。	
機関名	 当初　　　　　　　　　　　　　　　転移後	
	自　賠　責　保険契約会社名		証明書番号	第号	
	契約者住所		契約者氏名		
	所有者住所		所有者氏名		
	登 録 番 号 又は車輌番号		車台番号		
	任　意　保　険（対人）の有無	 有	 保険株式（相互）会社
 農業協同組合　　　　　　無	
損害賠償に関する交渉の経過		
　国民健康保険法施行規則第32条の２及び老人保健法施行規則第23条の規定により、上記のとおりお届けします。
　　　　　　年　　月　　日
　市町村長殿
（）　　　　　　　　　印　	
（注）１　発病の原因又は負傷時の状況はできるだけ詳細に記入して下さい。
２　損害賠償に関する交渉の経過は、詳細に例えば〇月〇日見舞品をどれだけ受取った、医療費、附添いの費用はどちらで負担する等を記入し、示談が成立した時は示談書写を提出して下さい。
３　自動車の轢き逃げ等で加害者が不明の場合はその旨書いてください。
４　後日調査の必要上関係者の電話番号等はできるだけ記入してください。