国民健康保険出産育児一時金請求書
出産育児一時金	円　　　　	
被保険者記号・番号	清　水	
分娩した被保険者の氏名		
出生児の氏名		性別	男・女	
出生児の生年月日	年　　　月　　　日	
分べん機関の所在地及び名称	所在地		
	名　称		
　上記金額を請求いたします。
　　　　　　年　　月　　日
住　所　清水町
世帯主
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　清水町長　　　　　　　　　様	
支払方法	該当するものに○をつけてください。該当するものがない場合は（　）内に記載してください。

１　口座振替

　　・金融機関名　　　　　　　銀行・金庫・農協（　　　）　　　　　支店（　　　　）　

　　　フリガナ
・口座名義人　　　　　　　　　　　　　　

　　・種別及び口座番号　　普通・当座（　　　）　　　　　　　　　　　　　

２　現金払

	

処理欄	分べん機関の産科医療補償制度への加入状況	有	無	
	清水町国民健康保険条例施行規則第36条第1項の加算額の支給	該当	非該当