（裏面）
　◎　記載上の注意事項
　　１　この申請書は、次によって作成してください。
　　　(１)　暦月ごと、被保険者ごとに作成してください。
(２)　療養を受けた医療機関に医科（歯科以外の診療科目をいう。）と歯科があるときは、医科と歯科別に作成してください。
(３)　同一医療機関で、入院した期間と通院した期間があるときは、別々に作成してください。
２　③欄の療養を受けた期間は療養を受けた期間のうち同一月内の期間についてのみ記入してください。
３　⑤欄の病院等で支払った額は、支払った額のうち、いわゆる保険診療分について記入し保険診療とならない特別室料、歯科で認められている差額徴収額等については除いてください。ただし、その額が明確でないときは医療機関等で支払った金額を記入し、⑧備考欄にその旨を記入してください。
４　領収書があればこの申請書に添付してください。
５　支払は診療を受けた月からおおむね２カ月後になります。