国民健康保険 遠 資格確認書交付申請書
被保険者記号・番号	清水	

住
所
を
離
れ
る
被
保
険
者	氏名及び性別	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男　・　女	
	生年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生	

交付申請の理由	長期旅行、長期入院、出稼、施設入所

その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	住所を離れる期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	

備考		

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　住所　清水町
　　　　　　　世帯主
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　

　清水町長　　　　　殿