国民健康保険　 認定申請書
　被保険者記号・番号	清水				

世帯主	住所	清水町				
	氏名	　　　　　　　　印	生年月日	　　年　月　日	男・女	
	個人番号			
限度額適用
減額対象者	氏名		生年月日	　　年　月　日	男・女	
	個人番号		世帯主との続柄		
長期入院	　該当・非該当					

①	申請日の前１年間の入院期間（日数）	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		

②	申請日の前１年間の入院期間（日数）	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		

③	申請日の前１年間の入院期間（日数）	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		

④	申請日の前１年間の入院期間（日数）	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		

⑤	申請日の前１年間の入院期間（日数）	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

市区町村長が
証明する欄	　下記に掲げる当該認定を受けようとする者の属する世帯の世帯主
及びその世帯に属する被保険者に　　　　年度の市（区）町村民税
が課されてないことを証明する。
　　　　　　　　、　　　　　　　　、　　　　　　　　、
　　　　　　　　、　　　　　　　　、　　　　　　　　、
　　　　　　　　　　　　市（区）町村長名　　　　　　　	
　　　備考　市区町村長が証明する欄は、保険者が市区町村であって、当該事実を公簿等に
　　　　　よって証明できるときは、省略できる。