住　　民　　異　　動　　届（国　 保　 用）	③　	
　　北海道上川郡清水町長　様	（増、減、その他）		
太いわくの中を黒ボールペンで強く書いて下さい。	届出の日	平成　　　年　　　月　　　日	全部･一部		９そ の 他

８世帯分離

７世帯合併

６世帯主変更

５死　　亡

４出　　生

３転　　出

２転　　居

１転　　入
	届 出 人	 □本人　□世帯主　□その他
(本人との関係　　) 	　　　　押印される場合、６枚全部にして下さい。	
	異動の日
(転出予定日)	平成　　　年　　　月　　　日					　		
							 電話　　　　　（　　　）		
	新　 住　 所	 　　　　　郡
 　　　　　市	世帯主		地域名		世帯番号			
	旧　 住 　所	 　　　　　郡
 　　　　　市	世帯主		地域名		世帯番号			
	本　　　　籍	 　　　　　都道
 　　　　　府県	筆頭者		異　動番　号		摘　　　　　要		
									
	№	ふ　り　が　な
氏　　　　　名	性別	生年月日	世 帯 主との続柄	勤 務 先又は学年	個人番号	印鑑登録	国保	選挙	児童	国民年金	介護保険			
									登録番号				資格	基礎年金番号		番　　号			
	１		男 女	明大昭平
・　　・				有 無		有 無	有 無	有 無	有 無	１．３．任	老基・老・障
	有 無				
																				
	２		男 女	明大昭平
・　　・				有 無		有 無	有 無	有 無	有 無	１．３．任	老基・老・障
	有 無				
																				
	３		男 女	明大昭平
・　　・				有 無		有 無	有 無	有 無	有 無	１．３．任	老基・老・障
	有 無				
																				
	４		男 女	明大昭平
・　　・				有 無		有 無	有 無	有 無	有 無	１．３．任	老基・老・障
	有 無				
																				
	５		男 女	明大昭平
・　　・				有 無		有 無	有 無	有 無	有 無	１．３．任	老基・老・障
	有 無				
																				
	６		男 女	明大昭平
・　　・				有 無		有 無	有 無	有 無	有 無	１．３．任	老基・老・障
	有 無				
																				
	世帯員で本籍筆頭者が異なる人	本籍	 №（　　）
	 都道
 府県	筆　頭　者			
	
	保　険　異　動	喪失した保険等の名称	取得した保険等の名称	保険者番号記号番号	出　生	転　入	社保離脱	その他	事　務　処　理	台帳整理	老 健	重 度	母 子	６才未満	道 老	年金連絡	異動連絡		
					世	人員	世	人員	世	人員	世	人員											
		１　社　保
２　生　保
３　他国保
４　　　　	１　社　保
２　生　保
３　他国保
４　　　　																				
																							
					死　亡	転　出	社保加入	その他		保　　　　　　　険　　　　　　　証		
					世	人員	世	人員	世	人員	世	人員		記	交	訂	回	削	／　　 		
		喪失年月日	取得年月日																		
																					
		平 ・ ・ 	平 ・ ・