記号番号	清　水	変更年月日	平成　　　年　　　月　　　日	
変更前
（擬制世帯主）	氏名				
	性別	男・女	生年月日	明・大・昭・平　　年　月　日	
変更後
(国保上の世帯主)	氏名				
	性別	男・女	生年月日	明・大・昭・平　　年　月　日	
　世帯主変更後の留意事項を承知の上、届出いたします。
　　　　　　年　　月　　日
　清水町長　　　　　様
国保上の世帯主　住　所　清水町　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　	
　上記の世帯主変更に同意するとともに、留意事項を承知いたします。
　　　　　　年　　月　　日
　清水町長　　　　　様
擬制世帯主　氏　名　　　　　　　　印　	
　世帯主変更に伴う留意事項
①　町長は、被保険者を世帯主とした後に国民健康保険税の滞納等清水町国民健康保険事業に支障が生じた又は生じる恐れがある場合、職権で住民票上の世帯主（擬制世帯主）に再度世帯主変更をすることができる。
②　町長は、世帯主変更後住民票上の世帯主（擬制世帯主）が被保険者となった場合等、本来世帯主となるべき者が被保険者となった場合、職権で当該世帯主を世帯主として変更することができる。

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