国民健康保険　住所地特例（適用・変更・終了）届
（法施行規則第５条の２）

　　　清水町長　　　　　様

　　次のとおり住所地特例（適用・変更・終了）について届出します。
　　　※上記（適用・変更・終了）により該当するものに○をつけてください。

		届出年月日		
届出人氏名		本人との関係		
届出人住所	※届出人が被保険者本人の場合は、届出者住所は記載不要です。

電話番号（　　）―　　　　　	

被保険者	被保険者番号　前		生年月日	明･大･昭	年　月　日	
	被保険者番号　後		性別	男・女	
				
		世帯主との続柄		
世帯主		生年月日	明･大･昭	年　月　日	
		性別	男・女	

異動前	従前の住所	〒

電話番号（　　）―　　　　　	
	※移動前住所地が施設の場合は、以下も記入してください。	
	施設名称		
	退所年月日	平成　　年　　月　　日	
異動後	現住所	〒

電話番号（　　）―　　　　　	
	※移動後住所地が施設の場合は、以下も記入してください。	
	施設名称		
	入所年月日	平成　　年　　月　　日	
　注　添付書類　法施行規則第５条の２：病院等に入院又は入所中の者に関する証明書