国民健康保険標準負担額差額支給申請書
被保険者証記号番号	清水				
減額対象者	住所					
	氏名		生年月日	年　月　日	男・女	
	世帯主との続柄				
長期入院	該　当・非該当				
既に減額認定証の交付を受けている方のみ記入してください	交付年月日	年　　　月　　　日	
	適用年月日	年　　　月　　　日	
	長期該当年月日	年　　　月　　　日	
	
入院をした保険医療機関等	名称		
	所在地		
入院日数	　　　　年　　　月　　　日から
日間
　　　　年　　　月　　　日まで	
（標準負担額）	円	
標準負担額減額認定証の交付申請又は提出ができなかった理由		
イ　長期入院該当申請日以降長期入院該当年月日前の入院であったため
ロ　その他［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］	
　　上記のとおり関係書類を添えて国民健康保険標準負担額差額の支給を申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日
住　所　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　　清水町長　　　　　様
市　区町　村処理欄	差額支給	イ　(760－650)円×(　　)日＝(　　　　)円
ロ　(650－500)円×(　　)日＝(　　　　)円
ハ　(760－500)円×(　　)日＝(　　　　)円
ニ　(760－300)円×(　　)日＝(　　　　)円
ホ　却下（理由：　　　　　　　　　　　）	受理番号（第　　号）
合計（　　　　　）円

支給年月日
年　　月　　日