国民健康保険一部負担金証明書（第　　号）
被保険者証の記号番号	清　水	
療養の給付を受ける者	氏名及び性別	男 ・ 女　	
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日生	
傷病名		
疾病又は負傷年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
減額
免除
徴収猶予	　割合　　　　　　　　　　割
　金額　　　　　　　　　　円
　期間　　　　　　　　　箇月	
　上記のとおり証明する。

　　　　　　年　　月　　日

清水町長　　　　　　　　　	
　注意事項
１　療養の給付を受ける際、この証明書を事前に当該療養取扱機関に提出してください。
２　療養取扱機関は、この証明書記載の割合に相当する額を、次の算式により一部負担金から差し引いた金額を徴収してください。
　　一部負担金－（一部負担金×上記減額割合）＝窓口で徴収すべき一部負担金額
３　療養取扱機関は、診療報酬請求書を提出する際、請求明細書に、上記証明書の内容を記入してください。