清　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　殿

清水町長　　　　　　　　　　　

国民健康保険一部負担金不承認決定通知書

　　　　　年　　月　　日付で申請された国民健康保険一部負担金申請書については、審査の結果不承認と決定いたしますので通知いたします。

記

　（不承認の理由）

	

	
	
（注）上記決定に不服があるときは、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）第91条の規定により国民健康保険審査会に審査を請求することができます。