被保険者証記号番号	清　水	
療養を受けた被保険者氏名		
傷病名		
傷　病、負　傷　年　月　日		
療養期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
療養の給付、又は診療を受けた機関の所在地及び名称	所在地		
	名称		
診療又は調剤に従事した医師、歯科医師、薬剤師の氏名		
療養の給付を受けることができなかった理由	発病の原因		療養に要した費用		
	傷病の経過				
	療養内容			円	
備　　　　　　　　　考		
　上記のとおり、療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。
　　　　　　年　　月　　日
住　所　清水町　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
　清水町長　　　　　殿