年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

清水町長　　　　　　　　　　

　　下記のとおり、過料の処分の決定をしたので通知します。
過料決定額		
過料の根拠法規	国民健康保険法第127条
清水町国民健康保険条例第　　条	

過料が科された原因	
（注）１　この処分について不服がある場合には、この通知を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に清水町長に対して審査請求をすることができます。
２　納入については、納入通知書によって納めてください。