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高額介護合算療養費支給（不支給）決定通知書

先に申請のありました高額介護合算療養費の支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名		被保険者証記号		被保険者証番号		
	
計算対象期間	年　　　　　　月　～　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　	
申請年月日	　　　 年　　　　月　　　　日	決定年月日	年　　　　月　　　　日	
計算対象期間中の
自己負担額の合計額	　　　　　　　　　　　　　　円　	支給額	円　	
給付の種類		
不支給の理由		
備考		
	
支　払　方　法	
*　*　*	口　座　払	
お持ち
いただくもの	・この通知書
・国民健康保険被保険者証
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関		
					
			口座種目		
支払場所					
			口座番号									
支払期間												
			口座名義人		
	
〒089―0112

印

北海道上川郡清水町南4条2丁目2番地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　清水町長　　　　 　　　　 　 

	
問い合わせ先
〒
（所在地）
　　（保険者名及び担当部署）
電話番号	

１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、
（都道府県名）国民健康保険審査会に審査請求をすることができます。
２　この決定の取消しを求める訴訟は、次の（１）から（３）までのいずれかに該当する場合を除き、
審査請求に対する裁決を経て、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、（保険者名）に
対して提起することができます。
（１）　審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。
（２）　決定、決定の執行又は手続きの続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
（３）　その他裁決を経ないことにつき正当の理由があるとき。
（　　　　　　）　

備考
１．この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。

記入上の注意事項
１．「備考」欄には、平成２０年度において計算対象期間が１２か月となった場合に、“計算対象期間１２か月での計算による
　支給(計算対象期間１６か月での計算より支給額大）”等、被保険者への計算対象期間にかかる説明等を記載すること。
　その他、被保険者への連絡において留意すべき事項があればその内容を記載すること。