〒
（住所）

（氏名）　　　　　　　　　　　　様

清水町国民健康保険　自己負担額証明書
下記のとおり証明いたします。
フ　リ　ガ　ナ		
氏　　　名		
生年月日		性別		
自己負担額証明書整理番号		
保険者番号		証明対象年度		
被保険者証記号		被保険者証番号		
対象となる計算期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日　　　　	
計算期間において被保険者であった期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日　　　　	
診療年月	自己負担額	うち70歳～74歳の者に係る
自己負担額	摘要	
年　８月分				
９月分				
１０月分				
１１月分				
１２月分				
年　１月分				
２月分				
３月分				
４月分				
５月分				
６月分				
７月分				
計				
　　　　 　　年　　　月　　　日
　〒　　　　―
　　　　　　　　　　北海道上川郡清水町南４条２丁目２番地
清水町長　　　　　　　　　　印　　　
	
【保険者連絡用】
（問い合わせ先）
　〒　　　―
（所在地）
　　　　　（保険者名及び担当部署）
　電話番号

（計算結果送付先）
　〒　　　―

備考
１．この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。

記入上の注意事項
１．「証明対象年度」欄には、「対象となる計算期間」欄の開始年月日が属する年を記載すること。

２．「自己負担額証明書整理番号」は以下の番号体系にて採番した番号を記載すること。
　　「証明対象年度西暦（４桁）＋００（退職者医療に係るものにあっては「６７」）＋保険者番号（６桁）
　　＋保険者が付する通し番号（８桁）」
　　なお、保険者が付する通し番号は、証明対象年度ごとに発行順に１から付番すること。

３．「対象となる計算期間」中に、当該国民健康保険において複数の被保険者期間を有する等により被保険者
　証の記号・番号が複数ある場合は、次のいずれかにより記載すること。
　①　すべての被保険者証記号・番号に係る被保険者期間を通算して記載する場合
　　「被保険者証記号」欄及び「被保険者証番号」欄には基準日の直近に使用していたもののみを記載するこ
　と。
　　また、被保険者期間に空白期間がある場合については、「計算期間において被保険者であった期間」欄の　 　　
　初日については、計算期間中の最初の資格取得日（計算期間の初日以前の資格取得の場合は計算期間の初　　 　
　日）を、同欄の末日については、計算期間中の最後の資格喪失日の前日を記載することとし、その間の資格
　取得日及び資格喪失日（空白期間に係るものに限る。）をそれぞれの日が属する月の「摘要」欄に記載する　　 　
　こと。
　　例．４月１日に資格喪失し、５月１日に再度資格取得した場合
　　　　　４月分の摘要欄：「４月１日資格喪失」　　　５月分の摘要欄：「５月１日資格取得」

　②　被保険者証の記号・番号ごとに証明書を発行する場合
　　「被保険者証記号」欄、「被保険者証番号」欄及び「計算期間において被保険者であった期間」欄には、　　　 
　当該証明書に記載する被保険者期間に係るものを記載すること。

４．【保険者連絡用】の（問い合わせ先）については、自己負担額証明書の提出先の保険者からの照会に対応
　可能な連絡先を記載すること。

５．【保険者連絡用】の（計算結果送付先）については、計算結果の送付先が（問い合わせ先）と異なる場合
　のみ記載すること。