請求書

育児休業承認
育児休業期間延長承認
年　　月　　日
　清水町長　　　　　　　　　　様
請求者　課係名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　　　
　下記のとおり育児休業の承認を請求します。
１　請求に係る子	氏　　　　　名		
	続　　柄　　等		
	生　年　月　日	年　　月　　日生	
２　請求の内容	□育児休業の承認（次に掲げる育児休業の承認を除く。）
□同一の子に係る３回目以後の育児休業の承認（既に２回の育児休業（育児休業法第２条第１項各号に掲げる育児休業を除く。）を取得した場合のものに限る。）
□育児休業の期間の最初の延長
□育児休業の期間の再度の延長
　（同一の子に係る３回目以後の育児休業の承認（既に２回の育児休業（育児休業法第２条第１項各号に掲げる育児休業を除く。）を取得した場合のものに限る。）、育児休業の期間の再度の延長、非常勤職員の１歳６か月までの子の育児休業の承認又は非常勤職員の２歳までの子の育児休業の承認が必要な事情を記入）	

３　請求期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
４　既に育児休業をした期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
５　配　 偶 　者	氏　　　　　名		
	育児休業の期間	年 　月 　日から 　年 　月 　日まで	
６　備　　　　考		
記入上の注意
　１　この請求書（職員の育児休業等に関する条例（以下「条例」という。）第３条第７号に掲げる事情に該当してする育児休業及び育児休業の期間の延長に係るものを除く。）には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類（医師又は助産師が発行する出生（産）証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書等）を添付すること（写しでも可）。
　２　「２　請求の内容」欄の「非常勤職員の１歳６か月までの子の育児休業」とは、条例第２条の３第３号に掲げる場合に該当してする育児休業をいう。
３　子の出生前に請求する場合は、「３　請求期間」欄は出産予定日以後の期間とし、「１　請求に係る子」欄の記入及び証明書類の添付は、出生後、速やかに行うこと。
　４　条例第３条第７号に掲げる事情に該当してする育児休業の請求をしようとする場合は、課係名、職氏名、「３　請求期間」欄及び「４　既に育児休業をした期間」欄のみを記入すること。
　５　「５　配偶者」欄は、非常勤職員が１歳２か月までの子の育児休業又は１歳６か月までの子の育児休業をしようとする場合（条例第２条の３第２号又は第３号に掲げる場合に該当して育児休業の承認を請求する場合）に記入すること。
６　「６　備考」欄には、（ア）請求に係る子以外に３歳に満たない子を養育する場合においては、その旨並びに当該承認に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を、（イ）請求に係る子が養子の場合においては、その旨及び養子縁組の効力が生じた日を、（ウ）請求に係る子以外の子について現に育児休業の承認を受けている場合においては、その旨並びに当該承認に係る子の氏名及び当該承認の請求に係る期間等にを記入すること。
　７　該当する□にレ印を記入すること。