養　育　状　況　変　更　届

年　　月　　日

　清水町長　　　　　　　　　　様

職　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　　　 育　児　休　業
　次のとおり 育児短時間勤務 に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け出　　　　　　 部　分　休　業
ます。
１　届出の事由
　□　育児休業等に係る子を養育しなくなった。
　　□　同居しなくなった。　　　□　負傷・疾病　　　□　託児できるようになった。
　　□　その他（　　　　　　　）
　□　育児休業等に係る子が死亡した。
　□　育児休業等に係る子と離縁した。
□　育児休業等に係る子との養子縁組が取り消された。
　□　育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した。
□　育児休業等に係る子についての民法第817条の２第１項の規定による請求に係る家事審判事件が終了した。
□　育児休業等に係る子との養子縁組が成立しないまま児童福祉法第27条第１項第３号の規定による措置が解除された。
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２　届出の事由が発生した日
　　　　　　　年　　月　　日