育児短時間勤務計画書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
清水町長　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　
　課係名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　清水町職員の育児休業に関する条例第10条第６号の規定に基づき、再度の育児短時間勤務の承認の請求をする予定ですので、育児短時間勤務の計画について下記のとおり提出します。
なお、下記の記載事項に変更が生じた場合は、遅滞なく届け出ます。
	
１　請求に係る子	
子　の　氏　名		生年月日	年　　月　　日生	
２　請求者の計画	
請　求　期　間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
再度の請求予定期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
３　備　　　　考		
(注) ①　育児短時間勤務計画書は、育児短時間勤務承認請求書と同時に（変更の届出の場合は、記載事項に変更が生じた後遅滞なく）提出するものとする。
②　「請求期間」欄には、育児短時間勤務承認請求書に記載した請求期間を記入する。
③　子の出生前に提出する場合は、「１請求に係る子」欄の記入は、出生後、速やかに行うこと。
④　変更の届出の場合は、１及び２の記載事項のうち変更する箇所のみ記入する。