部　分　休　業　承　認　請　求　書

　　　年　　月　　日
　清水町長　　　　　　　　　　様
請求者　所　属　　　　　　　　　　
　　職　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　
　下記のとおり部分休業の承認を請求します。
１　請求に係る子	氏　　　　　名		
	続　　柄　　等		
	生　年　月　日	年　　月　　日生	
２　託児の態様	　□　託児施設　　　　　　　　　□　その他
　　（　　　　　　　　　）　　　（　　　　　　　　　）
　託児時間　　　　　　　　　　　託児時間
　　　時　　分～　　時　　分　　　　時　　分～　　時　　分	
３　通勤時間	時間　　　　分（託児先を経由する時間を含む。）	
４　請求期間
　　及び時間	期　　　　　　　　間	時　　　　　間	
	　年　月　日から
　年　月　日まで	□　毎日
□　その他（　）	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
	　年　月　日から
　年　月　日まで	□　毎日
□　その他（　）	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
５　備　　　　考		
		
注　１　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類（医師又は助産師が発行する出生（産）証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書などのいずれか）を添付すること（写しでも可）。
　　２　該当する□にレ印を記入すること。