申　　請　　様　　式

(1) 建設工事等（市町村統一様式）
市 町 村　　　統一様式	提出書類	法人	個人	摘　　要	写可	
統一様式１	建設工事等入札参加審査申請書	○	○		×	
（統一様式２）	経営事項審査結果通知書	○	○	建設工事を希望する場合	○	
統一様式３	工事（事業）経歴書	○	○	建設工事　直前２年度決算分
設 計 等　直前１年度決算分	○	
統一様式３の２	工事経歴書集計表	○	○	建設工事を希望する場合	○	
統一様式４	技術者名簿	○	○		○	
（統一様式５）	代表者身分証明書	×	○	市町村長が発行する身分証明書	○	
（統一様式６）	登記事項証明書	○	×		○	
（統一様式７）	許可・登録証明書	○	○	建設業許可通知書、一部廃業届及び許可申請書別紙の写し
測量業者、建築士事務所登録通知書の写し
建設コンサルタント及び地質調査業登録に係る現状報告書の写し
補償コンサルタント登録を証する書類の写し	○	
（統一様式８）	建設業退職金共済組合等の加入・履行証明書	○	○	建設工事を希望する場合	○	
統一様式９	建設工事入札参加資格審査申請書付票	○	○	建設工事を希望する場合	×	
統一様式10	設計等入札参加資格審査申請書付票	○	○	設計業務を希望する場合	×	
	納税証明書	○	○	町内業者（町内に支店・営業所を有する業者を含む）は町税全般及び国税町外業者は国税	○	
	印鑑証明書	○	○		○	
※（　）書きの様式については、別の機関が発行する書式になります。

(2) 建設工事等（清水町独自様式）
清 水 町　　　独自様式	提出書類	法人	個人	摘　　要	写可	
独自様式３	委任状	○	×	支店等に委任する場合のみ	×	
独自様式４	営業所に関する報告書	○	×	清水町内に本店（町外）より委任を受けた支店、営業所等を有する場合	×	
独自様式５	暴力団排除の誓約書	○	○		×	

(3) 物品役務（清水町独自様式）
清 水 町　　　独自様式	提出書類	法人	個人	摘　　要	写可	
独自様式１	競争入札参加資格審査申請書	○	○		×	
独自様式２	指定品目分類表	○	○		×	
添付資料	代表者身分証明書	×	○	建設工事を希望する場合	○	
〃	登記事項証明書	○	×		○	
〃	定款	○	×		○	
〃	決算報告書	○	○	直前１年度決算分	○	
〃	納税証明書	○	○	町内業者（町内に支店・営業所を有する業者を含む）は町税全般及び国税町外業者は国税	○	
〃	印鑑証明書	○	○		○	
独自様式３	委任状	○	×	支店等に委任する場合のみ	×	
独自様式４	営業所に関する報告書	○	×	清水町内に本店（町外）より委任を受けた支店、営業所等を有する場合	×	
独自様式５	暴力団排除の誓約書	○	○		×