技　　術　　者　　名　　簿（道内関係分）
許可番号	（般・特―　　）　　第　　　　　　　　号	所在地		商号又は名称		
　　（種別：建設工事・設計等）
氏　　　　　名	年齢	最　終　学　校	法　　令　　に　　よ　　る　　免　　許　　等	指定建設業監理技術者資格者証交付番号	経験年数	
		学校名	専攻学科	名称	取得年月日	名称	取得年月日	名称	取得年月日			
										第号	年	
										第号	年	
										第号	年	
										第号	年	
										第号	年	
										第号	年	
										第号	年	
										第号	年	
　〔建設工事を希望する場合の注意事項〕
１　この名簿は、建設業法第７条第２号イ・ロ又はハに該当する主任技術者及び技術職員として勤務する者全てについて作成してください。
２　この名簿は、道内の本店、支店、営業所等に勤務する主任技術者及び技術職員についてのみ作成してください。
３　入札参加を希望する各発注機関に対し、「入札参加申込書」と併せてこの名簿も提出してください。
４　発注機関にこの名簿を提出後、技術者に増減（新規採用、転退職等）又は免許・資格等に変更があった場合には、「競争入札参加資格関係事項変更届」に、新たに「技術者名簿」を作成し直したうえ、それぞれの発注機関に提出してください。