物品役務
競争入札参加資格審査申請書

　　年　　月　　日
　　　　　　清　水　町　長　　　様
	
住　　　　所	
〒　　　　　　　　　	

商号又は名称	
フリガナ	

代表者職氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

電話番号	
　（　　　　　　　）　　　　　－	

ＦＡＸ番号	
　（　　　　　　　）　　　　　－	

申請人

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　

	

本店から委任を受けて申請する者（支店・営業所を含む）
　　
住　　　　所	
〒　　　　　　　　　	

商号又は名称	
フリガナ	

代表者職氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

電話番号	
　（　　　　　　　）　　　　　－	

ＦＡＸ番号	
　（　　　　　　　）　　　　　－	

今般、清水町に係る物品役務に関する競争入札に参加したいので申請します。
なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ないことを誓約します。
１．事業所の概要
開業年月日	
個人開業　　　　　　　　年　　月　　日	
消費税に関する申出	

法人設立登記　　　　　　　　年　　月　　日	

資本金及び従業員	
会社の資本金　　　　　　　　　　　　　万円	
免税	
課税	

従業員数　　　　　　　　　　　　　　人