委　任　状

年　　月　　日

清水町長　　　　　様

　委任者　　本店所在地
　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

私は、次の者を代理人と定め、次の権限を委任いたします。

　受任者　　本店所在地
　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

１ 委任事項
(1) 入札書や見積書を提出すること
(2) 契約の締結を行うこと（変更契約の締結を含む）
(3) 契約の履行を行うこと
(4) 代金の請求及び受領を行うこと
(5) 上記権限の範囲内で複代理人を選任すること
(6) その他上記の行為に付随するすべての行為を行うこと

２ 委任期間
　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで