誓 約 書

私は、清水町が清水町暴力団排除条例等（平成24年清水町条例第23号）に基づき、公共工事の発注その他契約に関する事務の執行により、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することのないよう、暴力団、暴力団員、暴力団関係事業者（暴力団員が経営に関与している事業者、その他暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する事業者）を、入札及び契約から排除していることを認識した上で、下記の１から６までの事項について誓約いたします。
　なお、誓約に違反した場合、清水町が行う措置（契約解除、参加停止及び指名停止等）について、一切の異議申立てを行いません。

１　清水町暴力団排除条例第２条に該当しません。

２　北海道暴力団の排除の推進に関する条例（平成23年４月１日）第15条第１項又は第２項の規定に違反していません。

３　上記１又は２に掲げる事由に該当するか否かの確認のため、役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。また、調査及び確認のため、清水町が北海道警察に照会することについて同意します。

４　競争入札参加者の資格及び指名に関する規程（平成４年10月１日訓令第20号）第12条、第13条に基づく資格の消滅、指名停止の措置を受けている者及び上記１又は２に掲げる事由に該当する者を、下請契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約の相手方としません。

５　下請負人等が上記１又は２に掲げる事由に該当すると判明し、清水町から下請契約等の解除を求められた場合は、解除の求めに従います。

６　暴力団又は暴力団員等から不当介入を受けた場合は、遅滞なく清水町に報告するとともに所轄の警察署に通報し、捜査上の必要な協力をします。

　　年　　月　　日

（宛先）清水町長

所在地
商号又は名称
代表者名 　　　　　　　　　　　　　　　　印