年　　月　　日

清水町長　　　　　殿

登録申請者　
住　所　
名　称　
代表者（氏名）　　　　　　　　印

　清水町新規就農者受入特別措置条例第３条の規定に基づき登録したいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

記

＜添付書類＞

履　歴　書

健康診断書