年　　月　　日

清水町長　　　　　殿

登録申請者
住　所
名　称
代表者（氏名）　　　　　　　　印

　清水町新規就農者受入特別措置条例第５条の規定に基づき認定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

記

＜添付書類＞
１　経営計画書
２　健康診断書
３　その他