申　請　書　　　　　受付年月日	氏　　名　　　　(続柄)	児童の場　　　　合の氏名	男女別	住　　　　所	生　年　　　月日	障害名	進　達　　　月日	交付月日及　　び却下月日	手帳番号	種　別及　び等級別		再認定の要否年月	備　考	
											年月日	変更内容			
															
　注）１　重複障害は、主たる障害をとること。
　　　２　障害別、年齢別（18歳以上と未満）に分類しておくこと。