身体障害者手帳通知書
年　　月　　日　

　保健所長　様
清水町長　　　　　　　　　

　次のとおり身体障害者手帳されたので身体障害者福祉法施行令の規定により通知する。
記
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生　　性別　
居　　　住　　　地　
保　護　者　氏　名　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生　　続柄
居　　　住　　　地　
身体障害者手帳交付月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　種　　　級