障害福祉サービス措置委託通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
清水町長　　　　　　　　印　　
　身体障害者福祉法第18条第１項の規定に基づき、次のとおり障害福祉サービスの提供を委託します。
記
被措置者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏名				
			性別	男　・　女	
	居住地	　　　　　　　　　　　	
措置決定年月日	年　　月　　日	
措置期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
障害福祉サービスの種類	障害福祉サービスの内容	障害福祉サービスを提供する事業所	
		名称	所在地	
居宅介護等				
デイサービス				
短期入所				
特記事項