年　　月　　日　　
　　　総合振興局長　　　　　様
清水町長　　　　　　　　　　

　　当管内居住の次の者が死亡しましたのでお届けします。

記

　１　氏　　　　　名
　２　居　　住　　地
　３　死 亡 年 月 日
　４　身体障害者手帳　　　　　（記号・番号）
　　　　　　　　　　　　　　　（交付年月日）