第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
清水町長　　　　　　　　印　　
　身体障害者福祉法第18条第２項の規定に基づき、次のとおり施設への入所を決定します。
記
被措置者氏名		居住地		
措置決定年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
措置期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
施設の種類等		障害支援区分		
施設名		施　設所在地		
特記事項