障害福祉サービス・施設入所措置変更（解除）通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
清水町長　　　　　　　　印　　
　さきに決定いたしました身体障害者福祉法第18条第１項又は第２項の規定に基づく措置委託を次のとおり変更（解除）しましたので、通知いたします。
記
被措置者	フリガナ		生年月日		
	氏名				
			性別	男　・　女	
	居住地		
措置決定年月日	年　月　日	変更(解除)年月日	年　　月　　日	
変　　　　　更　　　　　の　　　　　内　　　　　容	障　害　福　祉　サ　ー　ビ　ス	居宅介護等	変更前	障害福祉サービスの内容	事業所名等	
			変更後	障害福祉サービスの内容	事業所名等	
		デイサービス	変更前	障害福祉サービスの内容	事業所名等	
			変更後	障害福祉サービスの内容	事業所名等	
		短期入所	変更前	障害福祉サービスの内容	事業所名等	
			変更後	障害福祉サービスの内容	事業所名等	
	施　設　入　所	変更前	施設の種類等	施設名等	
			障害支援区分		
		変更後	施設の種類等	施設名等	
			障害支援区分		
変更（解除）の理由		
特記事項		
　　不要の文字等は削除すること。