年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

清水町長　　　　　　　　　　
　あなたの　　　　　　について判定を受ける必要がありますので　　　　年　　月　　日　　時までに次の場所にお越しください。
　なお、判定を受けるときは、この通知書を係員にお見せください。

　判定を受ける場合の案内図