第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
清水町長　　　　　　　　印　　
　身体障害者福祉法第18条第１項の規定に基づき、次のとおり障害福祉サービスを提供します。
記
被措置者氏名		居住地		
措置決定年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
措置期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
障害福祉サービスの種類	障害福祉サービスの内容	委託する事業者の事業所	
		名称	所在地	
居宅介護				
デイサービス				
短期入所				
特記事項