年　　月　　日　　
　　　清水町長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　施設訓練等支援に係る徴収金の額について、下記の理由により変更を受けたいので申請します。
記
受給者	住所		
	氏名		申請者との続柄		
施設訓練等支援の内容		
決定された費用の額		

する理由