判　定　依　頼　書

　　年　　月　　　日

　北海道立心身障害者総合相談所長　様

清水町長　　　　　　　　　印

次の者について判定を依頼します。

ふりがな		男
女	　　　　年　　　月　　　日	
氏　名	　			
住　　　　所		
障害区分	□　身体障害	☐　知的障害	
障害者手帳		身体障害者手帳
障害程度　　第　　種　　　級		療育手帳　〔  有　　Ａ・Ｂ　〕
〔  無　　  　　　〕
判 定 歴  〔   有  ・  無   〕
判定機関　〔　　　　　　　　〕

  　　　　　年　　月　　日交付	
		障害名　			
		　			
		　			
		　			
		　年　　　月　　　日交付			
判定依頼事項	１　補装具費支給の要否
２　自立支援医療（更生医療）の要否
３　療育手帳交付（新規・再判定）
４　そ　 の 　他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
判定の方法	 来所 ・ 巡回 ・ 文書 ・ その他（　  　　　　　　　　　　　）	
判定希望日時	 　　　　　年　　　月　　　日	
備　　考