※決定番号
年度　第　　　　号	
年　　月　　日　
　清水町長　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　㊞　
　次のとおり、清水町奨学金条例第12条第１項及び同条第２項の規定により奨学金の償還を免除していただきたいので、同規則第12条の規定により、関係書類を添えて申請します。	
奨学生氏名		
借用金額	円　　　　　　　	
既償還金額	円　　　　　　　	
免除申請額	円　　　　　　　	
申請の理由		
添付書類	（申請理由を証明する書類）	
　※は記入不要