申　　請　　者	ふりがな氏名		本籍地	
			現住所
　　電話番号（　　　　）　　―	
	生年月日	年　　　月　　　日　　		
	在学学校	第　　学年　		
	進学予定学校	修業年限　　　年　　　	
	奨 学 金希望金額	入学金　　　　　　　　　円
修学金　月額　　　　　　円	左の申請期間	
			年　　　月から　　　年　　　月まで　　　	
	就学者を除く家族	続柄	氏名	年齢	職業及び勤務先	所得の種類	収入金額（税込）・売上高	所得(利益)金額（税込）　　　	
							万円	万円	
							万円	万円	
							万円	万円	
							万円	万円	
							万円	万円	
	就 　　学 　　者	続柄	氏名	設置者別	学校種類別	学年	通学通学別（小・中を除く）　　　	
		本人						
				国･公･私立	小･中･高･高専･大･専修(高･専)	学年	自宅・自宅外	
				国･公･私立	小･中･高･高専･大･専修(高･専)	学年	自宅・自宅外	
				国･公･私立	小･中･高･高専･大･専修(高･専)	学年	自宅・自宅外	
				国･公･私立	小･中･高･高専･大･専修(高･専)	学年	自宅・自宅外	
申 請 者 の 経 歴		最終卒業学校在校時の各種活動歴	
	　　　年　　　　　　小学校卒業
　　　年　　　　　　中学校卒業（見込）
　　　年　　　　　　高等学校卒業（見込）		

申請理由（奨学金を必要とする理由を詳しく記入して下さい）	

	

	
	
　清水町奨学金条例により奨学金を申請します。なお、奨学生として決定の上は、本分をつくすことはもとより奨学金の償還その他定められた条例、規則を遵守することを誓います。
　　　　　　年　　月　　日
　清水町長　　　　　様
申請者　　　　　　　氏　名 　　　　　　　　　　　　　　㊞　
連帯保証人（保護者）氏　名 　　　　　　　　　　　　　　㊞　
申請者との続柄 　　　　　　　　　　　　
現住所 　　　　　　　　　　　　　　　　
職業（勤務先） 　　　　　　　　　　　　
電話番号（自　宅）（　　）　　―　　　　
　　　　（勤務先）（　　）　　―　　　　
連帯保証人　　　　　氏　名 　　　　　　　　　　　　　　㊞　
申請者との続柄 　　　　　　　　　　　　
現住所 　　　　　　　　　　　　　　　　
職業（勤務先） 　　　　　　　　　　　　
電話番号（自　宅）（　　）　　―　　　　
　　　　（勤務先）（　　）　　―