決定番号	年度　　　　　第　　　　　号　　　　　	
学校名・学年	第　　　　学年　　　　　	
氏名		
貸与期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
金額	　入学金　　　　　　　　　　　　　円	
	　修学金　　月額　　　　　　　　　円	
備考		
　あなたを　　　　年度清水町奨学生として採用し、上記のとおり奨学金を貸与することに決定したので通知します。
　ただし、清水町奨学金条例及び同施行規則に定める事項に違反したときは、期間内であっても奨学生の決定を取り消すことがあります。
　また、この通知書を受け取った日から10日以内に添付の誓約書を提出してください。
　なお、この通知書を確実に保存し、借用証書提出の際に提出してください。
　　　　　　年　　月　　日
清水町長　　　　　　　　印