私はこのたび清水町奨学金条例による奨学生に決定されましたが、同条例及び同施行規則を誠実に遵守することはもちろん、学業に励み健康の保持に努めることを誓います。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　清水町長　　　　　様
学校名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　清水町奨学金条例及び同施行規則を承知し、本人の一切を保証します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　清水町長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　※　この誓約書には、連帯保証人の印鑑証明書を添付してください。